养老机构如何防范日常9个涉法经营风险？

许多机构的实践证明，在机构内安装监控视频探头对强化内部管理，防止和减少长者人身意外事故的发生都有着积极作用。尤其是对长者的人身损害、走失、人际冲突等重点安全问题进行监控，便于机构管理者和护理人员及时发现突发情况，紧急采取措施，也便于在发生争议时提供客观有效的证据、查明事实，同时也是机构加强内部管理和自我监督的工具。但安装此设备应当注意三点：一是在涉及长者隐私的区域，未征得长者及其亲属同意不宜安装；二是要有专人管理和时时监控该设备，并确保其良好运行状态，否则，其应急功效变无从发挥；三是该设备储存数据应注意保存，不可随意更改、剪辑、删除等，也不可随意滥用和传播。

入住长者能提出这样的要求，说明他的身体健康状况还不错，内心还很有活力，应当为他感到高兴。但长者经常离开机构到外面自由活动，安全风险明显增加，对此必须予以高度重视，并提示长者及其家属充分考虑、慎重决定。

机构应遵守国家相关法律法规和行业规范要求，建立相应的长者安全管理制度，其中至少应包括长者离院（归院）请（销）假制度，这是对保障长者人身安全、机构有效管理并维护自身合法权益至关重要。现实中，机构由于此方面的疏忽和制度的欠缺而在此类纠纷中不得不承担责任的案例时有发生。

一般来说，对患有心脑血管疾病和失智长者要特别谨慎，尽量劝阻其外出。机构可以允许具备较好身体条件的长者离院外出活动，但必须办理相应的手续：

① 长者自己要提交书面申请，并写明一般外出及归院时间、外出去向、外出目的（如访亲友、健身、购物、散步……）并承诺对外出期间的安全自行承担全部责任等；

② 该书面申请最好由其子女（养老服务合同中的“担保人”）亲笔签字捺印表示知情并同意；

③ 在此基础上，每次外出还需要办理请（销）假制度。

④ 上述材料必须妥善存档、保管。

除上述必办手续外，机构还应对外出长者倍加关爱，如提醒长者随气候变化增减衣物，天气恶劣时尽量劝阻长者不要外出，建议家属为长者配备智能设备以便与其联络，长者逾时未归必须立即联系、寻找，长者归来要观察其身体、心理的变化等。

长者如能正确表达自己的意思，机构应与长者签合同，但其直系亲属也需要在合同中以赡养人和担保人身份签名。这是因为，长者即使入住机构，他与亲属之间的民事法律关系依然存在。

一些涉及长者切身利益的事务仍需其亲属去实施，如经常探视、手术签名、长者重大事务的决定等，机构不能完全取代亲属。

长者子女的赡养义务、担保义务等都必须在养老服务合同中予以明确。如长者子女众多，尽量在合同中悉数列明，以便日后联系；但众多子女中应有一名作为代表，以免机构在处理长者事务或者解决纠纷时，面对众说纷纭而无所适从的被动局面。”

逢年过节或者因其他原因，很多家属往往会接老人离院回家。这时必须办理长者出院手续，进行登记记录。对于不能正确表达自己意思的长者，有必要请家属查验长者身体有无体表异常迹象其他健康异常现象，并登记记录，家属和机构签字确认。

这样做看起来似乎有些繁琐，有些家属也许不愿配合，但机构还是要耐心说服家属，因为这既是对长者、对家属负责的体现，也是避免日后纠纷的需要。

现实中常有这样的案例发生：家属把长者接回家几天后，回来质问机构说发现长者身体某部位有异常，因长者出院时双方未办理任何交接手续，所以机构很难解释。经机构内调查也未发现长者有过被摔伤、磕伤或殴伤的情况。机构怀疑是长者回家后发生的摔伤，但又无证据，陷入了很被动的境地。所以，规范长者出院交接登记手续是防范风险的重要手段。

基于同样道理，长者出院后又回到机构来时，也应履行相应的手续。

这又是一种家庭矛盾的反映。如前述，机构不能接这个“球”。此类事情难就难在长者本人往往无力正确、明确表达自己的意志。

面对签约子女的此类要求，机构要向其说明机构的职责范围和工作性质，说明经常探望父母不仅是子女的法定权利，也是法律所倡导和要求的，机构既无力、又无权对此予以阻止或限制，机构也不可能对其他子女来探望或接走长者的行为动机和目的予以质疑和证明。

希望他们家庭内部协调好关系。当然若有亲属在机构内公然出现危及长者健康与安全的行为，机构会尽己所能予以劝阻或制止，对长者尽到合理范围内的保护职责。

为入住长者建立个人档案是对长者负责的具体体现，也是现代规范化的养老机构管理的基本要求。

所谓入住长者个人档案，是指从长者入住机构的第一天（甚至更早些，包括接收入住前的家访信息资料等）就开始有了现实、客观的档案记载，直至长者离去。在此过程中长者的身心健康状况与变化、机构所提供的服务等级和内容、机构与长者及其家属的沟通、合同的变更以及其它重要事项等，都能够在档案中反映和保存下来。

随着计算机技术的发展，有条件的机构可以建立包括长者个人档案在内的电子办公系统，这将更加有益于机构的规范化管理。

有时会有这种情况：老人入住时，不能自主清晰地表达自己的意思；对于老人的健康状况及病史，机构未独立进行检查和评估，只是凭经验、目测或询问家属，或让家属提供过去的病历，以此作为确定照护等级的依据。但住过一段时间发现，老人的实际健康水平远低于家属的介绍，甚至还存在一些较严重的身心健康问题，如失智、躁动、伤人、自杀或他疾病等。这些都对老人自身安全和机构工作带来严重威胁。事实上，在老人及家属与机构发生的纠纷案件中，此类案件不在少数，应引起机构管理者的充分注意。

首先，按照机构工作规范，机构在接收老人入住时，专门对其进行健康检查与评估，并参照其近期真实病历、听取其同住家属介绍，都是必经工作程序，相关资料都应存入该老人入院档案备查。不仅如此，即使对已入住较长时间的老人，也应建立定期健康检查评估制度，据此决定是否及时调整护理等级和内容。但现实中有些机构对此忽略，这是造成日后纠纷和工作被动的主要原因。

其次，一旦出现这种情况，立即补救。一是通知家属来院当面确认老人症状，二是请医疗专业机构或健康评估机构予以检查评估并出具书面报告，三是机构与家属重新商定照护等级，向家属送达《安全风险提示书》。

现实中，确有家属一心只想将老人送出去而隐瞒实情、一旦实情被揭示又不愿提高照护等级并增加费用的问题，而有的机构则只注重入住率和经济效益，马马虎虎地迁就下去了。这种状态隐患很大，也不是对老人负责的态度。若老人涉及精神疾病、传染疾病及其他本机构不具备相应照护资质和条件的，就不宜接收入住。

有的家属出于减少费用的考虑，在机构根据对老人检查和评估结论提出某一等级的照护标准后，则要求降低标准（同时自然减少费用）。比如，有的九十多岁老人，步履蹒跚，意识时而清醒时而糊涂，按照评定标准，不属于自理老人。但家属坚持说老人一点问题没有，要求按完全自理老人对待，拒绝缴纳护理费用。机构无奈之下就任凭这样的“自理”状态延续下来。但不久，老人就因自身行动而发生人身损害事故。机构也及时采取了必要的救治措施，通知家属。结果老人家属仍毫不留情地向机构提出巨额赔偿要求，甚至伴以媒体炒作，损害机构声誉，施加压力。进入诉讼程序后，法院往往会判机构承担责任。从一定意义上可以说，这样的后果是机构自食其果。

照护等级，是对老人提供适当服务的衡量标准与行为保障，也是事故发生后划分责任的主要参考。机构确定入住老人的照护等级，应当依据当时老人的身心状况和生活自理能力，而且还需要随着老人的身心变化及时调整。可见，照护等级的确定不能像房间、床位那样完全凭主观意愿选择。如老人家属置老人身心健康的实情和机构的意见而不顾，坚持按低于实际需要的照护等级交费，机构可以基于安全保障的出发点而拒绝接收老人入住；如确因某种难以拒绝的原因而收住，应当就此事作出特别约定和说明，家属书面确认，这对机构会起到一定程度的保护作用，但尽量不这样做。

发生入住老人意外死亡事件后，机构应当做到“四及时”：及时发现、及时抢救、及时通知、及时协助。

及时发现十分重要。机构一般实行每1--2小时定时巡视制度，也在院内安装了监控设备和呼叫铃，这些，如果得到切实、认真执行和使用，就会最大限度地避免发生老人死去多时、甚至多日未被发现的情况，或老人危急关头找不到护理人员的情况。如果老人在机构内死去多时仍无人发现，当然也无人通知家属，这本身就是机构严重失职，社会舆论也不能容忍。家属很自然会想到：如果当时发现及时，并采取救治措施，老人就有获救希望，由此认定，老人死亡与机构失职存在因果关系，要求机构承担主要责任甚至全部责任理所当然。

及时救治是指一旦发现老人有生命危险，或者按一般经验看很可能已经死亡，机构还是应当基于人道主义精神，立即请医务人员检查、尽力施救。如机构本身没有医务人员或医疗条件不足，应刻不容缓立即拨打“120”急救电话求助。最终宣布临床死亡结论是医生的职权，作为养老机构万万不可想当然地自以为是认定老人已经死亡而不予救治。

及时通知家属是机构的义务和职责，若无正当合理理由，迟延通知是家属难以接受的，也是许多此类纠纷的起因。无论口头通知还是书面通知都应留有证据。

及时协助是指，作为专业服务机构对老人的后事处理一般具有较多经验和相关技能，而家属往往不一定具备这方面的经验和技能，尤其是突然面对噩耗，很多人会悲痛不已惊慌失措无所适从。这时机构的协助就成为必要的、有益的，包括但不限于协助穿寿衣、联系殡仪馆等——虽然这些并不必然成为机构的合同义务，但当家属有需求、机构也力所能及的前提下可予以协助。现在有些机构与家属协商约定提供有偿此类服务也是可行的。